[별첨 2]

보건복지부장관표창 추천

제출서류 및 작성요령

☐ 제출서류

제출 방법	제출서류명	제출 서류
(원본) 등기우편 제출 시	[서식] 1 ~ 7	- 원본 서류 총 7개 (서명, 직인 필수)
	[서식] 8 ~ 9	엑셀파일 출력물 총 2개
(사본) 이메일 제출 시	[서식] 1 ∼ 7	- 한글파일 총 7개
	[서식] 8 ~ 9	- 엑셀파일 총 2개

☐ 제출서류 별 작성요령

* 각 서식별 예시 파란색 표기 참조. 작성 시 예시 삭제 후 제출

제출서류	작성요령
[서식 1] 장관표창 대상자 명단	◦ 기관별 보건복지부장관표창 대상자 추천명단을 추천순서별로 작성 * 성명, 소속 등은 정확히 기재 필수, 표창장에 명기되어 추후 수정불가 ◦ [서식 2] 공적요약서 및 [서식 3] 공적 조서와 일치시킬 것
[서식 2] 공적요약서	◦ 추천순위별 50자 이내로 작성
[서식 3] 공적 조서	1. 공적조서는 반드시 정부표창 규정서식 사용 2. 공적조서 중 성명란의 한자 및 주민등록번호를 정확히 기재할 것 3. 소속(기관명)은 반드시 정식명칭 사용 4. 공적(수공)기간은 2023. 7. 31.(월)까지를 기준으로 함. - 돌봄봉사자 등록일자, 돌봄활동 시작일자 등 객관적 근거에 의해 산정 5. 공적요지는 향후「수여증명서」등 발급 시 기재되는 사항이므로 육하원칙에 따라 공적내용을 확인할 수 있도록 60자 이상 70자 이내로 요약하여 정확하고 상세하게 작성 - ‘ ~에 기여함(헌신함, 공헌함, 공적이 있음 등)’으로 끝맺음 - 어법, 맞춤법, 띄어쓰기에 맞게 작성 6. 과거 포상기록에는 상훈내용을 기재하되, 해당사항이 없을 때에는 “해당 없음”으로 기재 - 훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창만 기재 - 포상 부문도 같이 기재 - 예시: 2022. 10. 10. 대통령표창(사회복지유공) * 정부포상 업무지침 참고(상훈포털시스템 www.sanghun.go.kr에서 확인) 7. 공적내용은 육하원칙에 따라 빠짐없이 기재하되, 실적은 구체적이고 개량적으로 작성 8. 각 추천기관의 조사자와 추천관(기관장) 확인 철저 - 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 기관·단체장 - 조사자 서명(또는 날인) 및 추천관인(기관장 직인)을 날인하여 제출 9. 공적사항은 기본사항 포함 8매 이내로 작성하고 실적은 가급적 계량화하여 표시 10. 사진 등 공적 참고자료는 5매 이내 제출 11. 외국인에 대한 공적조서 - 국문, 영문 공적조서와 이력서를 각각 2부 작성제출 - 성명은 국문과 영문을 기재하되 약자 사용 불가
[서식 4] 장관표창에 대한 동의서	◦ 포상(표창) 추천하는 자 전원 해당 * 개인정보이용 동의 포함 ◦ 포상(표창)자 개별 서명 필수
[서식 5] 공무원인사기록요약서	◦ 추천 대상자가 공무원인 경우만 해당
[서식 6] 현지확인서	◦ 추천 대상자가 민간인인 경우만 해당
[서식 7] 훈격변경 희망여부 확인서	◦ 장관표창 상신에도 불구 탈락된 경우, 대회장(한국사회복지협의회장) 표창 수상희망여부에 대한 확인 ◦ 희망 시, ‘희망함’란에 “O”로 표시
[서식 8] 조회 대상자 명단 (엑셀 파일 별도 첨부)	◦ 추천 대상자가 사업체를 운영하고 있는 경우 반드시 작성 * 산업재해발생 명단공표, 공정거래위반 여부 등 조회를 위해 필요한 자료임 * 반드시 엑셀서식으로 제출
[서식 9] 유공자 표창 추천명단 (엑셀 파일 별도 첨부)	ㅇ 반드시 엑셀서식으로 제출

<서식 1>

장관표창 대상자 명단

연번	소 속 (주 소)	직위 (직급)	성 명 (단체명)	생년월일 (사업자번호)	공적기간
1	한국사회복지협의회 (서울특별시 마포구 만리재로14)	돌봄봉사자	홍길동	90.08.07.	03년07월
2
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<서식 2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	한국사회복지협의회	돌봄봉사자	홍길동(哄佶同) 90.08.07.	03년 07월	‘20년부터 지역 내 돌봄대상자를 위해 돌봄활동에 헌신함. (00회/000,000돌봄포인트)
2
3

<서식 3>

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	홍길동 ( 한자 ) 哄佶同
주민등록번호	900807-1234567		군 번 (군인의 경우)			-
			국 적 (외국인의 경우)			-
주 소 (주민등록지)	서울특별시 00구 00로(실제 거주지)
직 업	-		소 속			한국사회복지협의회
직 위	돌봄봉사자		직급 또는 계급			-
추천 훈격	보건복지부장관표창		추천 순위			1
공적 분야	개인(돌봄봉사자)		공적 기간			03년07월
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민) 상기인은 말벗, 밑반찬 조리 및 배달 등 돌봄활동에 참여하여 나눔문화 확산에 기여함. (00회/000,000돌봄포인트)
조 사 자
소 속	한국사회복지협의회	직 위			부장
직급 또는 계급	2급	성 명			김 공 적 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 추 천 관 한국사회복지협의회 직 위 회장 성 명 나 회 장 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
2020. 1. 1. ~ 현재	사회공헌활동 기부은행 돌봄봉사자 활동
2022. 3. 1. ~ 현재	사회공헌활동 기부은행 리더 돌봄봉사자 위촉
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .	해당없음
. . .
공 적 내 용
상기인은 2020년부터 현재까지 3년 7개월 동안 한국사회복지협의회에서 사회공헌활동 기부은행 돌봄봉사자로 돌봄활동에 참여하고 있으며, 2022년부터 리더 돌봄봉사자로 활동하고 있음. 1. 지역 내 돌봄봉사자 00명 발굴하여 소속 수행기관 연계 진행 - 상기인은 매주 지역 내 경로당을 방문하여 돌봄이 필요한 어르신에게 사회공헌활동 기부은행 사업을 홍보하여 00명의 돌봄대상자를 기관에 연계함. ~ 2. 치매 및 우울증 예방 프로그램 기획 및 진행 - 총 00회, 00돌봄포인트 적립 - 상기인과 연계된 돌봄대상자 00명을 대상으로 욕구를 조사하고 분석하여, 치매 및 우울증 예방 프로그램을 기획함. 프로그램에 필요한 돌봄활동재료를 적극적으로 제안하여 매회기 돌봄대상자의 만족도가 95%에 달함. ~ 3. 리더 돌봄봉사자로서의 역할 수행 - 어르신을 대하는 돌봄봉사자로서의 마음이 타 자원봉사자들에게 귀감이 될 만큼 따뜻하고 정성스러우며 누구보다 참된 봉사를 실천하고 있음. 또한, 정기 돌봄활동에 참여하는 동료돌봄봉사자 스케쥴관리, 정서직 지원 등 리더 돌봄봉사자로서 긍정적인 면모를 보임. 코로나19로 인해 대면 돌봄활동이 어려울 때에도 가장 먼서 나서서 돌봄대상자에게 안부전화를 정기적으로 진행하는 등 어르신들의 안위를 살핌. ~

<서식 4>

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명	홍 길 동	직위(급)	돌봄봉사자
소속(주소)	한국사회복지협의회(서울특별시 마포구)	연락처	010-1234-5678

본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

2023.   .   .

성명      홍 길 동         (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식5> 포상후보자가 공무원인 경우에만 작성

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)주민등록번호				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)특정직	~ ( 년 월 일)
8)일반직	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)별정직	~ ( 년 월 일)		14)군 인	~ ( 년 월 일)
10)기능직	~ ( 년 월 일)		15)군무원	~ ( 년 월 일)
11)고용직	~ ( 년 월 일)		16)기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2023년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

<서식 6> 포상후보자가 민간인인 경우에만 작성

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 : 홍길동

◦ 주민등록번호 : 900807-1234567

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항 : 부, 모, 본인

2. 주요공적내용

상기인은 말벗, 밑반찬 조리 및 배달 등 돌봄활동에 참여하여 나눔문화 확산에 기여함. (00회/000,000돌봄포인트)

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

2023.    .     .

확인자 소속 : 한국사회복지협의회   직급 : 2급     성명 : 김공적      (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<서식 7>

훈격변경 희망여부 확인서

□ 인적사항

○ 성명(기관･단체명) : 홍길동(한국사회복지협의회)

○ 주소 : 서울특별시 마포구 만리재로14(소속기관 주소지)

○ 직위(급) : 돌봄봉사자

□ 확인사항

- 보건복지부장관표창 상신에도 불구하고 탈락하는 경우, 한국사회복지협의회장표창에 대한 수상 희망 여부를 확인해 주시기 바랍니다.

- ‘희망함’으로 표기하는 경우 보건복지부장관표창 대상자로 선정되지 못하더라도 한국사회복지협의회장표창 대상자로 선정될 수 있습니다.

희망함	희망하지 않음
O

2023.   .    .

성명(기관･단체명)   홍길동(한국사회복지협의회)   (날인 또는 서명)